连云港市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理办法

第一条根据劳动和社会保障部、卫生部、国家中医药管理局制定的《城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》及《连云港市城镇职工基本医疗保险实施细则》，制定本办法。 第二条本办法所称的定点医疗机构，是指经劳动保障行政部门审查，并经医疗保险经办机构确定的，为城镇职工基本医疗保险参保人员提供医疗服务的医疗机构。 第三条定点医疗机构审查和确定的原则是: 方便参保人员就诊并便于管理；兼顾专科与综合、中医与西医，注重发挥社区卫生服务机构的作用；促进医疗卫生资源的优化配置，提高医疗卫生资源的利用效率，合理控制医疗服务成本和提高医疗服务质量。 第四条定点医疗机构应当具备下列条件: (一)符合区域医疗机构设置规划； (二)符合医疗机构评审标准； (三)遵守国家有关医疗服务管理的法律、法规和标准，有健全和完善的医疗服务管理制度； (四)严格执行国家、省、市物价部门规定的医疗服务和药品价格政策，经物价部门监督检查合格； (五)严格执行基本医疗保险制度的有关政策规定，建立与基本医疗保险管理相适应的内部管理制度，配备必要的管理人员和设备； (六)经卫生行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》。 第五条　本办法第四条规定符合条件的下列类别医疗机构可申请定点资格: (一)综合医院、中医医院、中西医结合医院、专科医院； (二)中心卫生院、乡(镇)卫生院、街道卫生院、妇幼保健院； (三)综合门诊部、专科门诊部、中医门诊部、中西医结合门诊部； (四)诊所、中医诊所、卫生所、医务室； (五)专科疾病防治院(所、站)； (六)经市级以上卫生行政部门批准设置的社区卫生服务机构。 第六条　定点医疗机构的确认需要经过下列程序: (一)由愿意承担基本医疗保险工作的医疗机构提出书面申请，并提供有关材料； (二)劳动保障行政部门对申请机构进行审查，合格的发给定点医疗机构资格证书并向社会公布，供参保人员选择； (三)参保人员在获得定点资格的医疗机构范围内，提出个人就医的定点医疗机构选择意向，由所在单位汇总后，统一报送医疗保险经办机构。医疗保险经办机构根据参保人的选择意向统筹确定定点医疗机构。 第七条申请基本医疗保险定点服务的医疗机构，应向劳动保障行政部门提供以下各项材料: (一)执业许可证副本； (二)大型医疗仪器设备清单； (三)上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等），以及可承担医疗保险服务的能力； (四)符合医疗机构评审标准的证明材料； (五)药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料； (六)劳动保障行政部门规定的其他材料。 第八条医疗保险经办机构要与定点医疗机构签订包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、医疗费用结算办法、医疗费用支付标准以及医疗费用审核与控制等内容的协议，明确双方责任、权力和义务。协议有效期为1年，任何一方违反协议，对方均有权解除协议，但必须提前3个月通知对方和有关参保人，并报劳动保障行政部门备案。 第九条定点医疗机构必须按物价、卫生行政部门规定的收费标准进行收费，不得巧立名目乱收费。 第十条定点医疗机构对参保人员必须使用医疗保险经办机构统一印制的证、表、卡、册，并对证、表、卡、册等填写清楚、书写规范，以便核查。 第十一条定点医疗机构对凡属参保职工自负的医疗、生活用品等费用，不得计入基本医疗保险费用之内。 第十二条定点医疗机构必须严格执行首诊负责制，不得推诿病人；认真执行《连云港市城镇职工医疗保险用药目录报销范围》，因病施治，合理用药，严格掌握用药量；不得搞重复住院、分解处方、乱检查。对参保职工就诊，必须核对其专用卡、证；凡需住院的，必须有单位证明，防止冒名顶替，弄虚作假。 第十三条各定点医疗机构应根据逐级转诊的原则建立转诊制度。转外地就诊应当按《连云港市城镇职工基本医疗保险转外和居外人员医疗管理暂行办法》的规定办理。 第十四条参保人员应当在选定的定点医疗机构就诊，有特殊情况需到定点零售药店购药时,医院应当提供方便，在医生签名的处方上给予盖章。除急诊和急救外，参保人员在非选定的定点医疗机构就诊发生的费用，不得从基本医疗保险基金中支付。 第十五条定点医疗机构应当配备专(兼)职管理人员，与医疗保险经办机构共同做好定点医疗服务管理工作。对基本医疗保险参保人员的医疗费用要单独建帐，并按要求及时、准确地向医疗保险经办机构提供参保人员医疗费用的发生情况等有关信息。 第十六条医疗保险经办机构有权对定点医疗机构参保人员医疗费用进行检查和审核。定点医疗机构有义务提供审核医疗费用所需要的全部诊治资料及帐目清单。 第十七条劳动保障行政部门要组织卫生、物价等有关部门加强对定点医疗机构服务和管理情况的监督检查。对违反规定的定点医疗机构，劳动保障行政部门可视不同情况，责令其限期改正，或通报卫生行政部门给予批评，或取消定点资格。 第十八条本办法自《连云港市城镇职工基本医疗保险实施细则》实施之日起执行。