上饶市城镇居民基本医疗保险结算暂行办法

上饶市人民政府办公室关于印发上饶市城镇居民基本医疗保险结算暂行办法的通知 
 
 饶府办发〔2008〕6号
 
 
 
 
 
 
 
各县（市、区）人民政府，市政府各部门：

为加强城镇居民基本医疗保险医疗费用管理，确保基金收支平衡，保障参保居民基本医疗待遇，根据《江西省上饶市城镇居民基本医疗保险试点实施方案》(饶府发[2008]5号)文件精神，结合我市实际，特制定本办法。

第一条  结算原则

（一）城镇居民基本医疗保险实行社会统筹与家庭门诊补偿相结合，坚持“以收定支、收支平衡、专款专用”的原则。

（二）城镇居民基本医疗保险统筹基金结算实行“定点医疗、总量控制、定额结算、综合考核”的原则。

第二条  基金支付范围

（一）门诊家庭补偿金用于支付参保居民在定点医疗机构（含定点卫生服务机构）和定点零售药店发生的门诊及购药费用，也可用于冲抵参保居民的住院自付费用。

（二）统筹基金用于支付参保居民发生的符合规定的住院医疗费用以及其他可由统筹基金支付的费用。

第三条  参保居民门诊医疗费用和药店购药费用结算

参保居民可到本人所属统筹地区所有定点医疗机构或定点零售药店凭IC卡记账就诊或购药，门诊家庭补偿金不足的，由参保居民现金支付。

第四条  参保居民住院医疗费用结算

（一）参保居民住院治疗实行定点住院医疗首诊制，参保人员同一疾病同一治疗过程中首次住院治疗的定点医院为首诊定点医疗机构。

（二）需要住院的患者必须经首诊定点医疗机构经治医生提出意见，开具住院卡，三天内到统筹地区医疗保险经办机构办理备案登记并开具住院介绍信方可住院。否则其医疗费用不予补偿。

（三）参保人员在首诊定点医疗机构住院治疗，出院时在首诊定点医疗机构结算。

（四）统筹基金最高补偿限额为3万元（以进入统筹范围内的实际医疗费用为准）。

年度内起付标准以上、最高支付限额以下定点医疗机构补偿标准：
 医疗费用
 一级医院

（含社区医疗机构）
 二级

医院
 三级

医院
 市外
 
起付线-3万元
 70%
 65%
 60%
 50%
 

（五）住院医疗费用起付标准如下：

住院次数
 一级医院

（含社区医疗机构）
 二级医院
 三级医院
 
第一次
 150
 350
 550
 
第二次
 120
 280
 440
 
第三次及以后
 90
 210
 330
 

癌症放化疗年度内只收一次起付线。

（六）门诊家庭补偿金可以冲抵住院自付费用。

（七）跨年度连续住院的医疗费用，当年度费用结算截止至当年度最后一天，跨年度的费用列入下一年度费用结算，不再付起付线。

（八）连续参保5年以上的人员，补偿比例可在现补偿比例的基础上提高2%，以后每5年再提高2%，最多提高比例为10%。

第五条  参保居民转诊转院医疗费用结算

（一）市内转诊转院由首诊医疗机构经治医生提出建议，科主任同意，填写《上饶市城镇居民基本医疗保险市内转诊转院审批表》，院长签批后直接转诊转院。

市外转诊转院，由首诊医院提出意见，填写《上饶市城镇居民基本医疗保险市外转诊转院审批表》，经统筹地区医疗保险经办机构审批后方可转诊转院。

（三）转诊转院原则上转上级医疗保险定点医院，市外转诊转院原则上转南昌和上海两地三级甲等医院。

（四）按政策规定办理了转诊转院手续的，医疗费由患者个人先行垫付，待出院后凭有效发票、费用清单、出院小结、疾病证明，儿童需监护人身份证等资料，于10日内送首诊医疗机构初审，首诊医疗机构于每月20日前送医疗保险经办机构复审报销。

第六条  参保居民市外急诊住院医疗费结算

参保居民外出时，突发疾病需就地就医的，出院后10日内，凭有效发票、住院治疗费用清单、出院小结、疾病证明，儿童需监护人身份证等资料，送医疗保险经办机构审核报销。

第七条  特殊慢性病门诊费用结算

享有特殊慢性病门诊医疗费补偿资格的参保居民，持特殊慢性病证、IC卡、病历本，到定点住院医疗机构使用IC卡记账，先使用门诊家庭补偿金金额，门诊家庭补偿金用完后，由统筹金支付50%，在定点医院直接结算，并实行特殊慢性病年度最高限额管理（以进入统筹范围内实际发生的医疗费用为准），并纳入本人年度统筹基金支付医疗费用累计额。具体标准如下：

特 殊 慢 性 病 种
 统筹基金

支付(%)
 限额

（元/年）
 
慢性肾功能衰竭（尿毒症期）

及肾移植抗排斥治疗
 50％
 4000
 
恶性肿瘤
 50％
 2000
 
精神病
 50％
 1000
 
慢性再生障碍性贫血
 50％
 1000
 
三级高血压
 50％
 1500
 
系统性红斑狼疮
 50％
 1500
 
结核病需要全程化疗的
 50％
 1000
 
帕金森氏综合症
 50％
 1000
 
糖尿病合并症
 50％
 1500
 

第八条  未成年人风险补偿

（一）未成年人因疾病或没有第三方责任的意外事故死亡的，由统筹基金一次性支付死亡补偿金10000元。死亡补偿金由法定受益人领取。领取死亡补偿金应凭医院死亡证明或火化证、当事人参加居民医疗保险的“三证”、领款人身份证、户口本、与当事人关系证明等资料到医疗保险经办机构办理停保后，再办理补偿金领取手续。

（二）未成年人在校内发生的意外伤害，应由自己承担的门诊、住院医疗费用，按50%的比例予以补偿，年度内最高补偿限额为3000元。超出城镇居民基本医疗保险支付范围外的医疗费用和超出统筹基金最高支付限额部分不予补偿。领取意外伤害补偿金应凭当事人医疗保险“三证”、学校出具的意外伤害证明、有效发票、费用清单、门诊或住院病历、出院小结、疾病证明、领款人身份证等资料，到当地医疗保险经办机构办理补偿手续。

第九条  异地安置居民医疗费用结算

长期（一年以上）居住在外地，户口未迁出，男超过60周岁、女超过50周岁的参保居民，可以申请办理异地安置医疗资格。办理时，应携带参加城镇居民医疗保险“三证”、暂住证到统筹地区医疗保险经办机构办理相关手续，并填写《上饶市城镇居民异地安置人员申请登记表》。每年度可变更一次。

异地安置参保居民在居住地选择一家综合性当地医疗保险定点医院作为年度定点医疗机构。所发生的门诊费用可用门诊家庭补偿金冲抵，不足部分个人自负。发生的住院医疗费用由统筹金进行补偿。住院医疗费用补偿按上年度该类人员平均住院医疗费用为基数，基数以内的医疗费以统筹区同等级医院补偿标准进行补偿。超出基数部分按市外转院标准补偿。

第十条  符合国家计划生育政策的参保女居民分娩所发生的医疗费用，应携带准生证及医疗保险证、卡办理住院和报销手续。

第十一条  统筹基金支付范围

（一）定点医院住院医疗费用；

（二）按规定办理了转诊转院手续的医疗费用；

（三）九种特殊慢性病在定点住院医疗机构属于统筹基金支付范围内的门诊医疗费用；

（四）急诊住院费用；

（五）与住院治疗过程不可间断的门诊紧急抢救治疗费用；

（六）符合国家计划生育政策的分娩医疗费用；

（七）异地安置人员在异地本人选定的定点医疗机构发生的住院医疗费用；

（八）符合《上饶市城镇居民基本医疗保险试点实施方案》和其它有关政策规定的医疗费用。

第十二条  统筹基金不予补偿的费用。

（一）《江西省城镇职工基本医疗保险和工伤保险药品目录》、《江西省城镇居民基本医疗保险诊疗项目范围（试行）》、《江西省城镇居民基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准（试行）》以外的费用；

（二）工伤医疗费用；

（三）未办理相关手续的住院医疗费用；

（四）交通事故、自杀、自残自伤、酗酒、吸毒、打架斗殴、卖淫嫖娼、刑事犯罪等发生的医疗费用；

（五）参保居民中断缴费期间发生的费用；

（六）补缴和等待期间的医疗费用；

（七）出国出境期间发生的医疗费用；

（八）医疗保险有关政策规定的其它不予补偿的医疗费用。

第十三条  门诊家庭补偿金结算

（一）定点医疗机构门诊家庭补偿金记账金额按月如实结算。

（二）定点零售药店门诊家庭补偿金记账金额的95%按月结算，其余5%留作年终经考核后视情况拨付。

（三）定点医疗机构、定点零售药店于次月的10日前（附处方的复式联）向统筹地区医疗保险经办机构申报上月门诊家庭补偿金记账金额，医疗保险经办机构于次月25日前完成审核和拨付。

第十四条  统筹基金结算

（一）年度初根据参保居民缴纳的医疗保险费的总额，在留足门诊家庭补偿金后，其余作为当年城镇居民基本医疗保险费用的统筹支出控制总量。

（二）统筹支出控制总量的22%作为异地就医、特殊慢性病门诊医疗等费用预留金，3%为风险基金，剩下部分作为统筹地区所有定点医疗机构统筹支出控制总量。

（三）所有定点医院统筹支出控制总量留10% 为考核预留金，视年终考核情况拨付各定点医疗机构。

月定点医疗机构统筹支出控制总量=定点医疗机构统筹支出控制总量×90%÷12。每月所有定点医疗机构统筹支付费用超过月统筹支出总量80%的按80%拨付，20%待年终决算时拨付。

（四）根据定点医疗机构级别不同，核定出各定点医疗机构的住院人次统筹支付费用限额。月超出人次统筹支付限额的费用按限额拨付，低于限额的按照实际统筹支付额拨付。

(五)市内、外转诊转院的医疗费用统筹支付金额计入首诊医院的月结算总额。

（六）特殊慢性病实际统筹支付金额按实按月拨付。

（七）年终决算。全年统筹基金控制总量在月结算之后的节余部分按以下二种情况拨付：

1、控制总量节余部分大于或等于所有定点医疗机构超限总金额之和时，拨付各医院实际超限金额。拨付后仍有节余的，节余部分的80%按各定点医疗机构统筹支付金额占总统筹支付金额比例，分别拨付给定点医疗机构，剩下20%滚存。

2、控制总量节余部分小于各定点医疗机构结算超限金额之和时，按各定点医疗机构超限金额占总超限金额比例分配控制总量余额。

第十五条  本《暂行办法》由市劳动保障行政部门负责解释。

二○○八年五月二十九日